[붙임 제1호 서식]

입 찰 참 가 신 청 서					처 리 기 간
					즉 시
신청인	상호또는법인명칭		법인(사업자)등록번호
	주 소		전 화 번 호
	대 표 자		생 년 월 일
입찰개요	입찰공고번호	제 호	입 찰 일 자	․ ․ ․
	입 찰 건 명	2024년 노인일자리및사회활동지원사업 참여자 활동복 및 모자 구매
입찰보증금	납 부	∙보증금율 : 5% ∙보 증 액 : 금 원정(￦ ) ∙보증금납부방법 : 면제
	납 부 면 제 및 지 급 확 약	∙사유 : 입찰보증금 지급 각서 첨부 ∙본인은 낙찰 후 계약미체결 시 서천군 체육회에 낙찰금액에 해당 하는 소정의 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
대리인	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : (인) 주민등록번호 :
귀 서천시니어클럽에서 2024. 1. 15.공고한 입찰에 참가하고자 「지방자치단체를 당사자로 한 계약에 관한 법률」에서 정한 공사(물품구매∙기술용역)입찰유의서 및 입찰공고사항을 모두 승낙하고 붙임서류를 첨부하여 입찰참가신청을 합니다. 붙임 1. 시제품 1점 2. 인감증명서 1부 3. 공고문에서 정한 서류 각 1부 신 청 인 (인) 서천시니어클럽 관장 귀하

[붙임 제2호 서식]

시제품(견본품) 규격서

(제  견본품)

구 분	사 양 내 용	비 고
디자인
색 상
재 질
브랜드
기 타

위 내용이 사실임을 확인합니다.

업체 :             대표자:       (인)

[붙임 제3호 서식]

사  용  인  감  계

사용인감

본인은 2024년 노인일자리및사회활동지원사업 참여자 활동복 및 모자 구입에 관한 일체에 대하여 사용인감계를 제출하며, 만약 상기 사용인감 사용으로 인한 일체의 사항은 오로지 본인이 책임을 지겠음을 확약합니다.

2024년    월    일

상  호 :

주  소 :

대표자 :                    (인)

서천시니어클럽 관장 귀하

[붙임 제4호 서식]

입 찰 참 가 신 청 각 서

❍ 건  명 : 2024년 노인일자리및사회활동지원사업 활동복 및 모자 구입

본 업체는 서천시니어클럽에서 실시하는 위의 입찰에 참가하고자 서천시니어클럽에서 정한 공고 및 유의사항을 모두 승낙하고, 입찰 참가신청서를 제출하오며, 평가 결과에 대하여는 하등의 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024.   .   .

주  소 :

상  호 :

대표자 :             (인)

서천시니어클럽 귀하

[붙임 제5호 서식]

품 질 보 증 각 서

본 업체는 서천시니어클럽의 활동복 지급방안에 따라 귀 기관이 제시한 여러 조건(유의사항 등)을 수인하고 입찰에 참여하였으며,

귀 서천시니어클럽의 활동복 납품업체로 선정될 시 기 제출된 시제품(견본품)과 동일한 제품을 납품할 것을 확약하며 이 각서를 제출합니다.

2024.   .   .

주  소 :

상  호 :

대표자 :                (인)

서천시니어클럽 관장 귀하

[붙임 제6호 서식]

입 찰 보 증 금 납 부 확 약 서
계 약 건 명	2024년 노인일자리및사회활동지원사업 참여자 활동복 및 모자 구입
입 찰 금 액
입찰보증금액	(입찰금액의 100분의 5이상)
보 증 금 납부방법	입찰보증금납부확약서 제출
위의 금액을 입찰보증금으로 납부할 것을 확약합니다. 상호 또는 법인명칭 : 전화번호 : 주 소 : 대표자 : (인) 사업자(법인)등록번호 : 2024. . . 서천시니어클럽 관장 귀하

[붙임 제7호 서식]

입찰보증금 지급각서

1. 계약건명:

2. 입찰금액: 금          원(금            원정)

3 입찰보증금: 금         원(금            원정)

귀 서천시니어클럽 입찰에 참가함에 있어 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한법률 제12조제1항 및 같은법 시행령 제37조제3항에 따라 입찰 보증금을 면제함에 있어 입찰참가자가 의무를 이행하지 아니하면 입찰보증금을 서천시니어클럽에 현금으로 납부할 것을 각서하나이다.

2024.   .    .

입찰참가자    상    호:

주    소:

대 표 자:                 (인)

서천시니어클럽 관장 귀하

[붙임 제8호 서식]

보 안 서 약 서
제안자	상호 또는 법인 명칭		법인등록번호 (사업자등록번호)
	주 소		전 화 번 호
	대 표 자		생년월일
본인은 서천시니어클럽에서 시행하는 ｢2024년 노인일자리및사회활동지원사업 참여자 활동복 및 모자 구입｣ 입찰에 제안서를 제출함에 있어 본 제안과 관련된 제반사항을 반드시 준수하고 보안유지에 최선을 다할 것이며, 만일 이를 소홀히 하여 발생되는 모든 사항에 대하여 어떤 조치에도 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다. 2024. . . 서 약 자 (인) 서천시니어클럽 귀하

[붙임 제9호 서식]

청렴계약이행서약서

당사는 '부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정'이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 귀 관서에서 발주하는 모든 공사, 물품, 및 용역 등의 입찰에 참여할 때 당사 및 하도급업체(하도급업체와 직․간접적으로 업무를 수행하는 자를 포함)의 임직원과 대리인은

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

○ 이를 위반하여 경쟁 입찰에서 담합을 주도하여 낙찰을 받은 것이 사실로 드러날 경우 귀 관서에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 6개월 이상 2년 이하 동안 참가하지 않겠으며,

○ 경쟁 입찰에서 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우 귀 관서에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 11개월 이상 1년 1개월 미만 입찰에 참가하지 않겠으며,

○ 경쟁 입찰에서 입찰자 간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합한 것이 사실로 드러날 경우 귀 관서에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 6월 동안 입찰에 참가하지 않겠으며,

○ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 '독점규제 및 공정거래에 관한 법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰, 낙찰, 계약체결 및 계약이행 과정(준공 이후도 포함)에서 관계자에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않겠으며,

○ 이를 위반하여 입찰, 낙찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계자에게 2억원  이상의 뇌물을 제공한 사실이 드러날 경우에는 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 2년 동안 입찰에 참가하지 않겠으며,

○ 1억원 이상 2억원 미만의 뇌물을 준 자는 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 1년 동안 입찰에 참가하지 않겠으며,

○ 1천만원 이상 1억원 미만의 뇌물을 준 자는 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 6개월 동안 입찰에 참가하지 않겠으며,

○ 1천만원 미만의 뇌물을 준 자는 입찰참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 3개월 동안 입찰에 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 낙찰, 계약체결 또는 계약이행과 관련하여 관계자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 해당 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.

5. 공정한 직무수행을 방해하는 알선․청탁을 통하여 입찰 또는 계약과 관련된 특정 정보의 제공을 요구 하거나 받지도 않겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 귀 관서의 조치와 관련하여 당사가 귀 관서를 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024.   .    .

서 약 자                    대표            (인)

서천시니어클럽 관장   귀하

[붙임 제10호 서식]

물품납품(판매) 실적증명원

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신청인	업 체 명									대 표 자
	사 업 장 소 재 지									전화번호
	사업자등록번호									제 출 처		서천시니어클럽
	용 도			2024년 노인일자리및사회활동지원사업 참여자 활동복 및 모자 구매입찰의 낙찰자 결정을 위한 실적 평가용
	업 태 구 분			제 조( ), 공 급 ( ), 기 타 ( )
계 약 및 납 품 내 용
구 분			품명 및 규격		단 위	계 약 내 용					납 품 내 용
						계약번호 (계약일자)	수 량	금 액			납품요구번호 (납품일자)		수 량	금 액
계약목적물과 동등이상물품
계약목적물과 유사물품
품명 및 상세 규격보충설명
증명원 발 급		위의 사실을 증명합니다. 2024년 월 일
		기 관 명 : (인) (전화번호 : )
		주 소 : (Fax번호 : )
		담당부서 :							담당자 :

① 민간거래실적은 계약서, 세금계산서, 거래명세표 등 증빙자료를 첨부하여야 하며, 특히 필요한 경우 공급받는 자의 인감증명(법인 또는 개인)을 첨부한 거래사실 확인서를 제출하게 할 수 있다.

② 납품실적은 입찰공고에서 명시한 성능, 품질 등의 조건에 부합된 경우에 한하며 “규격”난에는 동 납품 물품에 대한 규격 내용을 구체적으로 명시하여야 한다.

③ 납품금액란은 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 한다.

④ 조달청과 계약․납품한 실적은 본 증명원 대신 [별지 제4호] 서식으로 대체한다.

[붙임 제11호 서식]

입 찰 서
입찰내용	공 고 번 호	서천시니어클럽 공고 제2024-1호	입찰일자	년 월 일
	건 명	2024년 노인일자리및사회활동지원사업 참여자 활동복 및 모자 구입
	입 찰 금 액	금 원(일금 원정)
	준공(납품)연월일	2024. 02.05.까지 납품 완료
입찰자	상호 또는 법인명칭		법인(사업자)등록번호
	주 소		전 화 번 호
	대 표 자		생 년 월 일
본인은 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행규칙」에 의한 공사(물품구매․기술 용역) 입찰 유의서에 따라 응찰하여 이 입찰이 귀 기관에 의하여 수락되면 공사(물품구매․기술용역)계약일반조건․계약특수조건․설계서(물품규격서) 및 현장설명사항에 따라 위의 입찰금액으로 준공(납품∙용역수행)기한 내에 공사(물품․용역)를 완성(제조․납품)할 것을 확약하며 입찰서를 제출합니다. 붙임 1. 가격제안서 (붙임 제11-1호서식) 1부 2. 가격산출내역서(붙임 제11-2호 서식) 1부 입 찰 자: (인) 서천시니어클럽 관장 귀하

[붙임 제11-1호 서식]

가 격 제 안 서
사 업 명	2023년 노인일자리및사회활동지원사업 참여자 활동복 및 모자 구입
발 주 기 관	서천시니어클럽
제안자(업체)
사 업 기 간	2024. 02. 05까지 납품 완료
제 안 금 액	일금 원(부가세 )
상기 금액으로 가격제안서를 제출합니다. 2024. . . 제출자 상 호: 주 소: 사업자(법인)번호: 입찰자: (인) 서천시니어클럽 관장 귀하

〔붙임 제11-2호 서식〕

가 격 산 출 내 역 서
사 업 명		2023년 노인일자리및사회활동지원사업 참여자 활동복 및 모자 구입
주관기관		서천시니어클럽
사업기간		2024. 02. 05까지 납품 완료
제안금액		일금 원 (금 원정 )
	품 목 별		수 량	단 가	금 액(원)	비 고
						부가가치세 포함
						부가가치세 포함
	계
2024. . . 제출자 상 호: 주 소 : 사업자(법인)번호 : 입찰자 : (인) 서천시니어클럽 관장 귀하